Разрыв ПКС: симптомы, диагностика и лечение

Что такое разрыв ПКС?

Разрыв ПКС — это повреждение передней крестообразной связки, одной из главных связок внутри коленного сустава. Связка — это прочный тяж из соединительной ткани, соединяющий одну кость с другой. Передняя крестообразная связка (сокращённо ПКС) проходит по диагонали через середину коленного сустава и соединяет бедренную кость (femur) с большеберцовой (tibia). Её основная задача — не давать большеберцовой кости чрезмерно смещаться вперёд и помогать контролировать ротацию, сохраняя стабильность колена при поворотах, разворотах и смене направления.

Если ответить на вопрос «что такое разрыв ПКС» проще всего, то связка растянулась сверх своего предела, и её волокна частично или полностью разорвались. Врачи часто классифицируют травму по степени тяжести. Повреждение 1-й степени — лёгкое растяжение: связка растянута, но ещё способна удерживать колено стабильным. Повреждение 2-й степени — частичный разрыв: часть волокон разорвана, и связка ослаблена. Повреждение 3-й степени — полный разрыв: связка разделена на две части и больше не может стабилизировать колено. Полные разрывы — наиболее частая форма значимой травмы ПКС.

Разрыв ПКС может случиться у любого человека, но чаще всего он происходит у тех, кто занимается видами спорта с резкими остановками, прыжками или быстрой сменой направления, — футболом, баскетболом, американским футболом и горными лыжами. Часто страдают молодые спортсмены, а исследования неизменно показывают, что у спортсменок частота травм ПКС выше, чем у спортсменов-мужчин в сопоставимых видах спорта, — вероятно, из-за сочетания анатомических, гормональных различий и различий в двигательных паттернах. Вместе с тем разрывы ПКС случаются и в повседневной жизни, например после неудачного падения, неловкого шага с бордюра или автомобильной аварии. ПКС часто повреждается вместе с другими структурами колена, такими как мениск (амортизирующий хрящ между костями) или другие связки.

Симптомы разрыва ПКС

Симптомы разрыва ПКС обычно появляются внезапно в момент травмы, и не обратить на них внимание бывает трудно. Многие сразу понимают, что с коленом случилось что-то серьёзное. К частым симптомам относятся:

• Хлопок или ощущение щелчка в колене в момент травмы — многие пациенты отмечают, что слышали или чувствовали отчётливый «хлопок».
• Внезапная, часто сильная боль, из-за которой продолжать занятие обычно трудно или невозможно.
• Быстро нарастающий отёк, который обычно развивается в течение нескольких часов после травмы и вызван кровоизлиянием в полость сустава.
• Ощущение нестабильности или «подкашивания» — колено подгибается или кажется, что оно не выдерживает веса тела, особенно при поворотах или смене направления.
• Ограничение амплитуды движений: колено кажется скованным, его трудно полностью согнуть или разогнуть.
• Болезненность по линии суставной щели, особенно если повреждены и другие структуры, например мениск.

Симптомы могут различаться в зависимости от того, насколько сильно повреждена связка. При лёгком растяжении (1-я степень) возможны боль и умеренный отёк, но колено обычно остаётся стабильным. При частичном разрыве (2-я степень) отёк и боль выражены сильнее, и при определённых движениях колено может казаться «разболтанным». При полном разрыве (3-я степень) ведущей проблемой часто становится нестабильность: после того как первоначальные боль и отёк стихают, колено может неоднократно «подкашиваться» при разворотах, скручивании или даже при обычных действиях, например при шаге со ступеньки.

Полезно также знать, что некоторые разрывы ПКС поначалу остаются нераспознанными. Когда ранний отёк спадает, человек может чувствовать себя относительно нормально при ходьбе по прямой и заметить нестабильность лишь через несколько недель, пытаясь вернуться к спорту. Повторяющиеся эпизоды «подкашивания» колена — частая причина, по которой люди обращаются к врачу спустя какое-то время после первоначальной травмы. Повторная нестабильность со временем может повреждать мениск и суставной хрящ — это одна из причин, по которым обследование имеет смысл, даже если боль прошла.

Причины и факторы риска

Причиной разрыва ПКС обычно становится внезапное усилие, превышающее прочность связки. Важно, что большинство разрывов ПКС — бесконтактные травмы: они происходят без какого-либо контакта с другим человеком. Типичные механизмы:

• Резкая смена направления (разворот или поворот на опорной ноге) при стопе, зафиксированной на опоре.
• Резкая остановка во время бега.
• Неудачное приземление после прыжка, особенно на прямую ногу или с заваливанием колена внутрь.
• Прямой удар по колену, например при силовом приёме в футболе или столкновении, — нередко колено при этом смещается вбок или назад.
• Переразгибание — колено принудительно разгибается назад за пределы нормальной амплитуды.

Риск разрыва ПКС могут повышать несколько факторов:

• Вид спорта: футбол, баскетбол, американский футбол, горные лыжи, гимнастика и другие виды спорта с разворотами или прыжками связаны с повышенным риском.
• Пол: у спортсменок частота травм ПКС выше, чем у спортсменов-мужчин в аналогичных видах спорта.
• Недостаточная подготовка или усталость: утомлённые мышцы хуже защищают коленный сустав.
• Двигательные паттерны: приземление на жёсткие, не согнутые колени или с заваливанием коленей внутрь увеличивает нагрузку на связку.
• Обувь и покрытие: обувь или покрытие со слишком сильным сцеплением могут увеличивать скручивающие нагрузки на колено. Неправильно отрегулированные лыжные крепления — известный фактор травм в горнолыжном спорте.
• Предшествующая травма ПКС: у человека, уже перенёсшего разрыв одной ПКС, выше риск повторной травмы любого из коленей.

Показано, что структурированные программы профилактики травм, направленные на укрепление мышц тазобедренной области и ног, улучшение равновесия и обучение более безопасной технике прыжков и приземлений, снижают риск травм ПКС у спортсменов, хотя ни одна программа не может полностью исключить этот риск.

Диагностика

Диагностика разрыва ПКС начинается с подробной беседы и осмотра. Врач спросит, как именно произошла травма (механизм травмы часто убедительно указывает на разрыв ПКС), слышали ли вы хлопок, как быстро отекло колено и ощущается ли оно нестабильным.

Во время осмотра врач сравнит травмированное колено со здоровым, оценив отёк, болезненность и амплитуду движений. Для оценки ПКС используют несколько специальных мануальных тестов:

• Тест Лахмана: врач осторожно смещает голень вперёд при слегка согнутом колене, чтобы оценить, насколько больше она смещается по сравнению с другой стороной. Обычно его считают наиболее надёжным клиническим тестом при разрыве ПКС.
• Тест переднего выдвижного ящика: аналогичное смещение вперёд, выполняемое при колене, согнутом примерно до 90 градусов.
• Тест «пивот-шифт» (pivot shift): приём, воспроизводящий ощущение «подкашивания»; на болезненном отёчном колене его бывает трудно выполнить, поэтому иногда его проводят под анестезией.

Для подтверждения диагноза и выявления сопутствующих повреждений обычно используют методы визуализации:

• Рентгенография не показывает связки, но её часто выполняют первой, чтобы исключить переломы, которые могут вызывать сходные симптомы.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — стандартный метод визуализации при разрыве ПКС. МРТ использует магнитное поле, а не ионизирующее излучение, и создаёт детальные изображения мягких тканей. Она показывает, частично или полностью разорвана ПКС и повреждены ли также мениск, хрящ или другие связки.

В некоторых ситуациях, если диагноз остаётся неясным или операция уже запланирована, колено могут осмотреть напрямую с помощью артроскопии — малоинвазивной процедуры, при которой через крошечный разрез в сустав вводят небольшую камеру. На практике сегодня артроскопию применяют главным образом как часть лечения, а не исключительно для диагностики, поскольку для подтверждения травмы обычно достаточно МРТ.

Варианты лечения

Лечение разрыва ПКС зависит от тяжести разрыва, наличия повреждений других структур колена и — что очень важно — от возраста человека, уровня его активности и целей. Разорванная ПКС не заживает самостоятельно надёжным образом, поскольку связка имеет ограниченное кровоснабжение, а её разорванные концы обычно не могут срастись. Однако операция нужна не всем. Лечение в целом делится на консервативное и хирургическое.

Первая помощь и ранний период

В первые дни после травмы основное внимание обычно уделяется защите колена и уменьшению отёка. Часто используют подход RICE: покой, холод, компрессия (плотная эластичная повязка) и возвышенное положение (нога приподнята). Чтобы разгрузить колено, могут применяться костыли, а для поддержки — рекомендован ортез.

Лекарственная терапия

Для уменьшения боли и отёка часто используют безрецептурные обезболивающие, например парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например ибупрофен). Лекарства не восстанавливают связку — они лишь помогают контролировать симптомы, пока колено обследуют и проводят реабилитацию. Всегда соблюдайте рекомендации по дозировке и проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, если у вас есть другие заболевания или вы принимаете другие препараты.

Консервативное лечение и физиотерапия

Для некоторых людей — часто старшего возраста, с низким уровнем активности или с частичными разрывами и стабильным коленом — разумным вариантом может быть структурированная физиотерапия без операции. Реабилитация направлена на уменьшение отёка, восстановление полной амплитуды движений и укрепление мышц вокруг колена, прежде всего четырёхглавой мышцы бедра (передняя поверхность бедра) и подколенных мышц (задняя поверхность бедра), чтобы мышцы компенсировали утраченную связку. Во время отдельных видов активности может использоваться ортез. Консервативное лечение лучше всего подходит тем, кто готов ограничить или исключить виды спорта с разворотами и резкой сменой направления. Если колено продолжает «подкашиваться» несмотря на хорошую реабилитацию, вопрос об операции могут пересмотреть, поскольку повторная нестабильность со временем может повреждать мениск и хрящ.

Хирургическое лечение

Тем, кто хочет вернуться к видам спорта с разворотами, чья работа требует стабильного колена или у кого колено «подкашивается» в повседневной жизни, часто рекомендуют операцию. Поскольку разорванную ПКС обычно нельзя просто сшить, стандартной операцией является пластика (реконструкция) ПКС, при которой разорванную связку заменяют трансплантатом — фрагментом сухожилия из другой части вашего тела (обычно из сухожилий подколенных мышц или собственной связки надколенника) либо донорской тканью. Трансплантат устанавливают на место исходной связки, и в течение последующих месяцев он постепенно становится новой живой связкой.

Пластику ПКС обычно выполняют артроскопически, то есть через небольшие разрезы с помощью камеры и тонких инструментов; как правило, это позволяет меньше травмировать ткани и обеспечивает более гладкое раннее восстановление, чем открытая операция. Если повреждены также мениск или хрящ, хирург часто может устранить эти проблемы в ходе того же вмешательства. Сроки имеют значение: хирурги нередко предпочитают дождаться, пока спадёт первоначальный отёк и колено восстановит подвижность, поскольку это может снизить риск последующей тугоподвижности.

Какой бы путь ни был выбран, реабилитация необходима. После операции физиотерапия обычно продолжается много месяцев — от щадящих упражнений на подвижность к укреплению мышц и в конечном итоге к специфическим спортивным тренировкам. Возвращение к соревновательным видам спорта с разворотами обычно занимает около девяти–двенадцати месяцев, хотя точные сроки у разных людей различаются и определяются результатами тестов силы и стабильности, а не только календарём. Этим состоянием обычно занимаются отделения ортопедической хирургии и спортивной медицины — например, в клиниках Аджибадем, — которые согласуют операцию с реабилитацией.

Жизнь с разрывом ПКС и прогноз

Прогноз после разрыва ПКС в целом благоприятный, но важно иметь реалистичные ожидания. Большинство людей, прошедших хорошо выстроенный план лечения — хирургического или консервативного, — возвращают себе стабильное, функциональное колено для повседневной жизни. Многие спортсмены возвращаются к своему виду спорта после пластики ПКС и реабилитации, хотя не все достигают прежнего уровня, а некоторые решают перейти на виды активности с меньшим риском.

Восстановление требует терпения. Даже после успешной операции новой связке нужно время, чтобы окрепнуть, а слишком ранний возврат к спорту, когда колено ещё не готово, повышает риск повторной травмы. У людей, однажды перенёсших разрыв ПКС, выше риск повторно травмировать то же колено или порвать ПКС на другом колене, поэтому продолжать тренировки силы, равновесия и двигательных навыков часто рекомендуют и после окончания формальной реабилитации.

В долгосрочной перспективе травма ПКС, особенно в сочетании с повреждением мениска или хряща, связана с более высоким риском развития остеоартрита (дегенеративного заболевания сустава) в травмированном колене спустя годы. Этот риск существует независимо от того, была ли выполнена операция. Поддержание здоровой массы тела, сильные мышцы ног и щадящая для суставов физическая активность могут помочь защитить колено со временем, хотя ни один подход не гарантирует, что артрит не разовьётся.

В повседневной жизни многие люди с пролеченным или непролеченным разрывом ПКС чувствуют себя хорошо, если дозируют нагрузки, как следует разминаются перед занятиями, используют ортез по рекомендации врача и обращают внимание на эпизоды «подкашивания» — их следует обсуждать с врачом, а не игнорировать.

Часто задаваемые вопросы

Когда обратиться к врачу

Любая травма колена, вызывающая значительную боль, отёк или ощущение нестабильности, требует медицинского обследования — в идеале вскоре после травмы. Ранняя оценка помогает выявить сопутствующие повреждения и начать соответствующее лечение до того, как возникнут дополнительные повреждения.

Обратитесь за срочной или неотложной медицинской помощью, если вы заметили любой из следующих тревожных признаков:

• Вы слышали или почувствовали хлопок в колене в момент травмы, после чего появились боль и отёк.
• Колено быстро отекает — в течение нескольких часов после травмы.
• Вы не можете опереться на ногу или ходить без сильной боли.
• Колено «подкашивается» или подгибается даже при простых движениях.
• Колено заметно деформировано или вы не можете полностью согнуть или разогнуть его.
• Голень или стопа онемела, стала холодной или бледной либо пульс на стопе не прощупывается: это может указывать на повреждение нерва или кровеносного сосуда и требует неотложной помощи.
• У вас появились повышенная температура, распространяющееся покраснение или местный жар в области колена, что может указывать на инфекцию, особенно после какой-либо процедуры или инъекции.

Если симптомы менее выражены, но колено спустя несколько недель после травмы по-прежнему кажется нестабильным, болезненным или отёчным, всё равно стоит обратиться к врачу. Нелеченые разрывы ПКС могут приводить к повторным эпизодам «подкашивания» и дополнительным повреждениям внутри сустава, а травматолог-ортопед — например, в отделении ортопедии и спортивной медицины, как в клиниках Аджибадем, — поможет определить правильный путь лечения в вашей ситуации.

Источник: в статье воспроизведена страница информации для пациентов Acıbadem International «ACL Tear» («Разрыв ПКС»), проверенная медицинским советом Acıbadem International. Эта тема входит в перечень заболеваний и процедур в профиле профессора Сафы Гюрсоя на сайте Acıbadem International.

Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр и индивидуальную медицинскую оценку. Пожалуйста, обсудите свои симптомы с врачом.